調解申請表1No。: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (_ _ _ _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
申請人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
被告:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
爭議的簡要說明:大約在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _時 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _拒絕為他支付醫藥費。 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
經調解，自願達成如下協議:
1.所有醫療費用由_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _承擔；
2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _和_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _是指
履行協議的方式、地點和期限:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1.本協議簽署時，_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _是指
2.在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _之前
本工傷爭議調解協議書壹式三份，雙方各執壹份，人民調解委員會留存壹份。
當事人(簽名)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
調解員(簽名)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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調解申請書示範第二條:申請人姓名:_ _ _ _ _ _ _ _性別:_ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _年齡:_ _ _ _ _ _ _ _ _
職業或職位:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系方式:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系方式
單位或地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
被調查人姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _性別:_ _ _ _ _ _ _ _國籍:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年齡:_ _ _ _ _ _ _ _ _
職業或職位:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系方式:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _聯系方式
單位或地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _單位或地址
爭議的簡要說明:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
各方適用的事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會已告知我申請人民調解的相關規定，現我自願向人民調解委員會申請調解。
申請人(簽名蓋章或指紋):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
調解申請範文3 XX公安局交警大隊:
當事人xx，男，出生於xx，身份證號碼5XXXXX，車輛號碼XXXXxxxx，聯系電話xxxx，住XX省XX縣XX鄉XX村XX組。XX年XX月XX日XX處發生交通事故，他當場死亡。目前未向人民法院提起民事訴訟。現請求公安機關交通管理部門對交通事故中涉及XX死亡賠償的部分進行調解。
請求:請求調解與張XX死亡損害賠償相關的全部賠償費用。
申請人:XX
XX年XX月XX日
申請調解範本第四條申請人:
受訪者:
地址:
法定代表人:
調解請求:按規定全額支付申請人產假期間工資，共計65438元+0xx。
事實和理由:申請人自年起受雇於被申請人，月薪6000元。我壹直工作到現在。今年6月，申請人因懷孕獲得三個月產假，但申請人僅休了兩個月產假就被要求上班。所以實際產假只有2個月。被申請人雖然給申請人買了壹些社會保險，但是沒有買生育保險。因此，根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人承擔。休產假後，申請人壹直要求被申請人支付產假期間的工資，被申請人壹直沒有答復。直到今年10月9日10，我才接到人事經理的口頭通知。通知說，廠裏所有產假只給兩個月工資，工資標準是每月1130元。這顯然是違反我國法律的。
1我國法律明確規定女職工產假為90天以上。被告規定只支付兩個月的工資。
2.根據《廣東省職工生育保險條例》第十五條第壹款第二項:“女職工在產假期間享受生育津貼。生育津貼以統籌地區上年度職工月平均工資為基數，按照產假的規定計發。生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意回避該條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，明顯違法，應當以東莞市職工月平均工資10+0130為基數。按本人月工資6000元計算，生育津貼遠低於本人工資標準，故被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委申請調解。請依法調解。
申請人:
申請人:姓名(或雇主姓名)
地址:職位(職務):
法定代表人:職務:
委托代理人:
被告:姓名(或雇主姓名)
地址:職位(職務):
法定代表人:職務:
委托代理人:
事由:因××××××××(事由)發生糾紛申請調解。
調解請求:
事實和理由:
為此，向××××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人:(簽字或蓋章)
_年_月_日
調解申請書範文5申請人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。
法定代表人職務:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
被申請人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
法定代表人職務:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
標的物:因_ _ _ _ _ _ _ _ _ _發生的糾紛
調解請求:
事實和理由:
為此，向_ _ _ _ _ _ _法院申請調解，請依法調解。
(申請人簽字或蓋章)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _交通警察部隊:
(當事人姓名)_ _ _ _ _ _ _ _ _，性別_ _，年齡_ _ _ _
請求的項目:
申請人:_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
調解申請範本第六條xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡XXXXX，身份證號碼xxxxxxxxxxxxxxxxXXXxxxxxx，聯系電話xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
xxxxxxxxxXXXXX年XXX月XXX日發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟。現在我們請求妳的團隊調解交通事故損害賠償。
請提出要求。
1 ......................................................
2......................................................
三.......................................................
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx