本人某某某，身份證號-----------，對本人銀行卡卡號為----------的銀行卡於某年某月某日某時在某地發生的消費金額為-----元的交易，本人予以否認，交易非本人消費，簽名亦非本人所簽，更不是本人委托消費，該交易是在本人不知情的情況下發生的盜刷行為。
特此聲明
聲明人：某某某
某年某月某日